Assicurazione e malattia ricorrente: chi deve provare cosa
Quando una malattia già indennizzata si ripresenta, la compagnia può negare la copertura invocando le clausole di esclusione delle recidive. Il punto decisivo è capire chi deve provare l'autonomia della nuova patologia. Un tema tecnico che incide direttamente sul diritto all'indennizzo e sui tempi per farlo valere.
Il problema
Le polizze malattia e infortuni contengono quasi sempre una clausola che esclude o riduce l'indennizzo quando la patologia denunciata è la ricomparsa di una condizione già manifestatasi in passato. È la cosiddetta clausola di esclusione delle recidive.
La questione diventa concreta quando l'assicurato chiede l'indennizzo per un evento che la compagnia qualifica come mera prosecuzione o riacutizzazione di una malattia pregressa, magari già liquidata. In quel caso la copertura viene negata. Il nodo è tutto qui: la nuova patologia è autonoma o è una recidiva?
Inquadramento normativo
Il riferimento è l'art. 2697 del Codice civile, che ripartisce l'onere della prova. Chi vuole far valere un diritto deve provare i fatti che ne costituiscono il fondamento; chi eccepisce l'inefficacia di quei fatti deve provare i fatti su cui l'eccezione si fonda.
Applicato al nostro caso: l'assicurato che chiede l'indennizzo deve provare l'esistenza della malattia e la sua riconducibilità alla copertura. La compagnia che intende negare il pagamento deve allegare e provare che opera una causa di esclusione, cioè che si tratta di recidiva. A quel punto, però, se il contratto subordina la copertura all'autonomia della patologia, torna sull'assicurato l'onere di dimostrare che la nuova malattia è indipendente da quella precedente.
Secondo l'orientamento della Cassazione in materia assicurativa, questo passaggio probatorio è centrale: non basta affermare che la malattia è nuova, occorre dimostrarlo con elementi tecnici verificabili.
La clausola di esclusione come vero snodo
Il cuore del contenzioso non è la diagnosi in sé, ma la formulazione della clausola. Occorre leggerla con attenzione: definisce la recidiva? Fissa un intervallo temporale entro cui una nuova manifestazione si presume ricaduta? Esclude del tutto o riduce l'indennizzo?
Va inoltre valutato se la clausola di esclusione delle recidive possa qualificarsi come clausola limitativa della responsabilità dell'assicuratore. In tal caso, ai sensi dell'art. 1341, secondo comma, del Codice civile, potrebbe richiedere la specifica approvazione per iscritto (la doppia sottoscrizione). Se il contratto è stato predisposto unilateralmente dalla compagnia su moduli o formulari, l'assenza di questa approvazione può incidere sull'efficacia della clausola stessa. È una verifica da compiere caso per caso, sul testo effettivo del contratto.
Implicazioni pratiche
Per l'assicurato la conseguenza è chiara: dimostrare l'autonomia della patologia non è un adempimento formale, ma la condizione per ottenere il pagamento. Servono elementi medico-legali solidi, non semplici dichiarazioni.
Per la compagnia, l'eccezione di recidiva deve essere allegata in modo puntuale, con riferimento alla clausola contrattuale e alla documentazione clinica pregressa.
Il medico legale diventa la figura tecnica decisiva: è la sua relazione a stabilire se la seconda malattia sia eziologicamente indipendente dalla prima. Senza un accertamento tecnico documentato, l'assicurato rischia di soccombere sul piano probatorio anche a fronte di una patologia reale.
Attenzione infine ai termini. La copertura può essere soggetta a decadenze contrattuali per la denuncia del sinistro e, sul piano del diritto all'indennizzo, alla prescrizione dei diritti derivanti dal contratto di assicurazione.
Cosa fare in concreto
- Leggi la clausola di esclusione recidive nel testo integrale della polizza e verifica definizioni, intervalli temporali ed effetti (esclusione totale o riduzione).
- Conserva tutta la documentazione clinica, sia quella relativa alla malattia pregressa sia quella della nuova manifestazione, comprese cartelle, referti e prescrizioni.
- Fai redigere una relazione medico-legale che si pronunci espressamente sull'autonomia eziologica della nuova patologia rispetto alla precedente.
- Contesta per iscritto il diniego, richiamando la clausola applicata e allegando gli elementi tecnici a sostegno dell'autonomia della malattia.
- È opportuno un esame tecnico delle clausole di esclusione e degli eventuali profili di vessatorietà prima della scadenza dei termini di decadenza o prescrizione.
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Contributo informativo a cura di Tamburro & Partners Avvocati - Avv. Giuseppe Tamburro. Non costituisce parere legale.
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